Fiche d’inscription

Details Personnels

Nom de famille ■

Prénom ■

Age ■

Sexe ■

Homme
Femme

Adresse ■

Ville ■

Code Postal ■

Pays ■

Afrique du Sud Allemagne Argentine Australie Autriche Belgique Brésil Cambodge Canada Chine Cité du Vatican Corée du Nord Corée du Sud Danemark Egypte Emirats Arabes Unis Espagne Etats-Unis Fédération de Russie Finlande France Grèce Haïti Inde Indonésie Irlande Islande Israël Italie Japon Laos Malaisie Mexique Mongolie Myanmar, Birmanie Népal Norvège Nouvelle-Zélande Pays-Bas Philippines Pologne Portugal Roumanie Royaume-Uni Singapour Sri Lanka Suède Suisse Taiwan Thaïlande Turquie Venezuela Vietnam

e-mail ■

Téléphone portable

Pour aider à l'organisation des transports

Langue maternelle ■

Allemand Anglais Arabe Birman Chinois Coréen Danois Espagnol finlandais Français gaélique Hébreu Hindi Hollandais Indonésien Iranien Italien Japonais Kurde Laotien népalais Norvégien Polonais Portugais Russe Suédois Telugu Thaïlandais Turc Vietnamien

Langue secondaire ■

Allemand Anglais Arabe Birman Chinois Coréen Danois Espagnol finlandais Français gaélique Hébreu Hindi Hollandais Indonésien Iranien Italien Japonais Kurde Laotien népalais Norvégien Polonais Portugais Russe Suédois Telugu Thaïlandais Turc Vietnamien

Arrivée et Départ

Arrivée ■

S’il vous plait essayez d’arriver avant 18h si possible, au plus tard à 21h

Mars 16 Mars 23 Mars 30 Avril 06 Avril 13 Mai 11 Mai 18

Départ ■

Mars 23 Mars 30 Avril 06 Avril 13 Avril 20 Mai 18 Mai 25

Transport ■

Le Village des Pruniers fournit le transport à partir de ou en direction de la gare de Ste Foy la Grande: la contribution est de 20€ aller-retour

Train
Voiture
Autres

Arrivée du train

à la gare St. Foy La Grande

Aucun 07.00 08.30 09.00 09.45 11.40 11.50 11.55 13.35 14.35 17.02 17.58 19.00 19.16 20.22

Hébergement

Première préférence d'hébergement ■

Participation aux frais par personne/par semaine (logement, repas végétariens, enseignement et toutes les activités incluses). Il est possible que votre choix principal ne soit pas disponible, c’est pourquoi nous vous demandons d’indiquer un second choix

Chambre 2 lits, sanitair privé -- 500€ Chambre 3-4 lits, sanitair privé -- 430€ Dortoir 5-8 lits, sanitair privé -- 360€ Chambre 2 lits, sanitair public -- 415€ Chambre 3-4 lits, sanitair public -- 385€ Dortoir 5-10 lits, sanitair public -- 330€ Caravan -- 280€ Camping -- 280€ Hébergement extérieur -- 280€

Deuxième préférence d'hébergement ■

Chambre 2 lits, sanitair privé -- 500€ Chambre 3-4 lits, sanitair privé -- 430€ Dortoir 5-8 lits, sanitair privé -- 360€ Chambre 2 lits, sanitair public -- 415€ Chambre 3-4 lits, sanitair public -- 385€ Dortoir 5-10 lits, sanitair public -- 330€ Caravan -- 280€ Camping -- 280€ Hébergement extérieur -- 280€

Nombre de personnes ■

pour groupe d'enregistrement seulement

Groupe d'enregistrement

Si vous enregistrez en groupe, famille ou couple, mentionez le ici. Pour chaque personne de votre groupe, ecrivez SVP: nom de famille, prenom, age et sexe. N`utilisez pas d`accent francaise svp.

Contact d'urgence

Nom ■

Relation ■

Téléphone ■

Langue ■

Select Arabic Burnese Chinese Danish Dutch English Finnish French Gaelic German Hebrew Hindi Indonesian Italian Japanese Korean Kurdish Laotian Nepali Norwegian Persian Polish Portuguese Russian Spanish Swedish Telugu Thai Turkish Vietnamese

Assurance ■

Les participants déchargent le Village des Pruniers de toute responsabilité en cas d'accident ou de maladie survenus durant leur séjour au Village.

Médicaments

Prenez vous des médicaments?

Non
Oui

Type de médicament

Merci de spécifier lesquels

Nom du Médecin

Contact du Médecin

Coordonnées de votre médecin

Entrainements de la Pleine Conscience

Entrainements de la Pleine Conscience ■

st-ce-que vous avez recu les Cinq ou les Quatorze Entrainements de la Pleine Conscience

Non
Cinq [5]
Quatorze [14]

Nom de Dharma

Date transmission des Quatorze Entrainements de la Pleine Conscience

Pour les membre de "l'Ordre de inter-etre", svp remplissez ce champ et emportez svp votre veste marron

-- 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 / -- janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre / -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  

Autres

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